医疗该不该是政府的义务？

亚当·斯密那一派会遇到这样一个问题。既然自由市场能让商业繁荣，医疗为什么不能交给市场。

这个问题是小政府主义与无政府主义关注的焦点，也是道法自然、任天为治这类政治哲学必须直面的问题。

退一步说，如果政府不负责医疗，只负责行医者的资格审批，这样可以吗。

人命关天，这样的大事情必须安排最严格的双盲实验才好。那我们就先找一个无照行医的人，比如耶稣。耶稣是一个自由行医的典范。审批部门安排双盲实验来验证耶稣的医术，这样可行吗。

答案是很难行得通。首先就会遭遇标准问题。怎么才叫把病治好了。是用仪器反映出来的各种客观指标为依据呢，还是以患者的主观感受为依据呢。主观感受又到底是安慰剂真的起效，还是信仰的力量导致的错觉。如果这种错觉可以保持终生，又该不该算作一种很好的疗效呢。

这个问题比看起来更麻烦。医学上很多领域至今都没有公认的疗效标准。慢性疼痛、抑郁、功能性胃肠病，这些问题的治好本身就很难定义。你可以让一个偏头痛患者三个月不发作，也可以让他发作时没那么难受，也可以让他心理上不那么恐惧发作。这三种情况哪个算治好了。双盲实验没法回答这种问题，它只能测量它预设的那些指标。

其次是成本问题。谁来支付双盲实验的操作成本呢。毕竟无照行医的人远远不仅耶稣一个。如果行医执照要用这样的方式来审核批准，哪一个社会愿意承担这样的成本呢。这就好比我们都知道学历不等于能力，高分也可能低能，英雄不问出处。每家公司的 HR 更明白这个道理，但他们在每次招聘的时候，还是要设置学历这道关卡，不会给每个求职者都安排一系列耗时耗力的考察测试。

行医资格的问题和学历的问题本质上一样，都是用一套可操作的、标准化的筛选机制，来替代那个更准确但无法实施的能力评估。这种替代必然有误差，会漏掉一些有能力的人，也会放进一些没有能力的人。但它比完全不做筛选更可靠。真正的问题是，这个误差有多大，是否可以忍受。

那么我们不妨反过来想。没有学历的人也可以凭自己的能力在自由市场里打出自己的一片天地，那么既没有医学院文凭也没有行医执照的人，为什么就不可以凭自己的本事治病救人呢。远到华佗、张仲景，近到双桥老太，同样是我们的表率。

每次想到这些表率，我总会心潮澎湃。是的，我很想做一名江湖郎中，喂马劈柴，走街串巷。我虽然没学过医，但《黄帝内经》我很熟悉，讲起阴阳五行这一套医理，中医专业的人也未必比我更强。我还懂得一个更重要的现代医理，那就是很多疾病都是可以自愈的，吃药只起到安慰剂的效果。那么我可以口若悬河地谈论阴阳五行，激发病人的敬畏心。我自制的各种灵丹妙药本质上都是大力丸，用精美而古朴的包装和高昂的价格强化它们的安慰剂效果。我还可以聘请专业的形象设计师，把自己打扮成仙风道骨、世外高人的模样。可想而知，我的治愈率一定很高，收入也会相当可观。虽然我从没给人治过病，但这有什么要紧呢，实践就是最好的老师，我可以边干边学，最后熟能生巧，很可能真会掌握一点医术。

这段反讽不是玩笑。安慰剂效应是真实存在的，而且效应不小。很多江湖郎中之所以有效，是因为他们激活了病人对康复的信心和期待，而这确实能影响身体的恢复。问题在于，这种效应是可利用的，也是可以被滥用的。一个训练有素的医生用同样的方式激发病人的信心，这叫医术。一个骗子用同样的方式激发病人的信心，这叫诈骗。区别不在于机制，在于动机和边界。

最要紧的是，作为一位仙风道骨的名医，我非但不会偷税漏税，还会捐助各种慈善事业，偶尔给一些低保户免费施医舍药，反正也没什么成本。我会耽搁病人的治疗吗。当然难免，但概率未必比大医院更高，因为在我这里没治好的病人，自然会另找名医。这在我们医学界是很正常的事情。很多病人在这家三甲医院治不好，也一样会去另外的三甲医院碰运气。

这个说法有一处漏洞。大医院治不好，病人可以转院，这个过程中病人耽误的是时间。但大医院通常会给出准确的诊断和明确的预期，病人在决定转院时有依据。江湖郎中给不出准确诊断，病人可能在一个错误的判断上耽误几个月甚至几年。这个时间差是真实的成本，不能简单用概率来对消。

就算我真的给人误诊，治坏了谁，他大可以向法院起诉，要我坐牢或者赔偿。医生从来都是一个高风险的职业。早在古巴比伦，大家熟知的《汉谟拉比法典》就有七分之一的篇幅都和医药有关。比如医生动手术，把病人弄死了，要砍掉医生的手作为惩罚。即便在手术中死掉的人只是一名奴隶，医生都必须买一个奴隶赔给主人。

如果法律可以制裁庸医，为什么还要审批行医资格，颁发行医执照呢。

再说以《汉谟拉比法典》这样的法律，明显偏袒患者。如果执法有力的话，有哪个医生敢不谨小慎微呢。

法律制裁和资格审批解决的不是同一个问题。法律制裁是事后追责，资格审批是事前过滤。事后追责的问题在于，损害已经发生了。一个人被庸医治坏了身体，即使医生坐牢、赔钱，病人的身体也回不来。事前过滤的价值在于，它减少了这种不可逆损害发生的概率。你不能用事后可以追责来论证事前不必过滤，因为追责不能修复已经造成的伤害。

这也是政府对医疗的介入不止于审批资格的深层原因。医疗市场的交易双方信息严重不对称。病人无法判断医生的水平，也无法判断自己是否需要治疗。这种不对称让市场机制失灵。政府介入是修复失灵的方式之一，不一定是最优的，但至少是一种可能的解。

当然这不意味着所有的医疗都必须由政府直接提供。政府可以直接提供，也可以只做监管，也可以只做基础保障。不同国家的选择不同，不同时期的调整也不同。争论的重点不是政府要不要管，而是管到哪一步，用什么方式管，成本和收益怎么平衡。

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